各位同仁大家好。我是云南省中医中药研究院的赵霞副主任医师。今天与大家一起分享的题目是疏调气机汤加减化裁的临床运用。接下来谈的是疏调宁坤汤的加减化裁临床运用。
疏调宁坤汤是在疏调汤的基础上加了山茱萸、肉苁蓉、女贞子、旱莲草、鳖甲，主要用于围绝经期综合征的治疗。目前，围绝经期综合征的发病率是比较高的。
疏调宁坤汤在调畅气机、补肾健脾的基础上，山茱萸味酸性温润，既可温补肾阳，又能滋养肾阴，用于肝肾不足之证可阴阳双补。肉苁蓉温而不燥、补而不峻，能助肾阳、阳生而阴长，与疏调汤中原有的仙灵脾配伍，相得益彰。女贞子养肝肾之阴而补中有清，可治虚火上冲之潮热。旱莲草滋阴补肾，能退虚热，是培补肝肾之阴的良药。鳖甲滋阴潜阳，能清退虚热、软坚散结。以上诸药与基础疏调方共同组合可补肾舒肝健脾、退虚热、宁神。
中医认为围绝经期综合征是由于人体的肾气衰退所致。《黄帝内经·素问·上古天真论》中也早已指出了，人的生命历程与体内的肾气由盛转衰的变化是密切相关的，女性的生长、发育、生殖、衰老的过程存在一个7年一轮的周期性的变化。《黄帝内经·素问·上古天真论》中说：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七，肾气平均，故真牙生而长极；四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮；五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕；六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”说明我们妇女生命历程发展演化至35岁以后肾气就渐衰，三阳经脉就不足，到了49岁的时候便处于天癸竭而丧失生育能力，这是我们的肾气由盛转衰的必然结果，也是自然发展的规律。
展开剩余67%中医学认为人体之肾是先天之本、元气之根、阴精之源，《内经》一再指出“肾藏精、藏智、主身之骨、主津液、主唾以及开窍于二阴等。”《内经》认为“人年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”肾虚，尤其是肾阴亏耗，可以引发一系列的继发性的病理变化。《景岳全书·杂证谟·虚损·论虚损病源》中说“肾为精血之海，五脏之本，故肾水亏，则肝失所养而血燥生；肾水亏，则水不归源而脾痰起；肾水亏，则心肾不交而神色败；肾水亏，则盗伤肺气而喘咳频；肾水亏，则孤阳无主而虚火生；故凡病甚于上者，必竭甚于下也。”由此可见，肾阴虚是围绝经期综合征原发病病机变化的一个核心。
妇女随着年龄的不断增长，各脏腑之功能逐渐减退，肾中所藏之阴精真水不断耗损，虽有后天水谷及天气之精的充养，但女性到了一定年龄，其肾气不可避免地由盛转衰，阴损及阳，下元不济，肾阳虚衰，脾失温煦，运化不健，而湿聚痰生，肾气不足肾精亏耗，导致冲任失养，月经失常。如果阴不敛阳，虚火上扰，就会潮热频发；如果水不涵木，肝阳上亢，会血压波动，头晕目眩；如果肝失疏泄，会导致情绪抑郁、焦虑等；如果水不济火，心阴不足，心阳独亢，就会出现神不安舍的心悸、失眠等一些更年期综合征的表现。
张老认为，更年期的女性因卵巢功能的衰退引发一系列与雌激素有关的各种驱体和精神症状，属于心身疾病的范畴。因此，在临床治疗中，除药物外还应辅以相应的心理疏导等心理治疗，认为药物的作用在于缓解或消除躯体症状，难以直接促进心理障碍的消除。据张老数十年的诊治经验，对于围绝经期综合征的患者，必须重视其首次服用中药汤剂后的治疗效果，如果不适症状（比如潮热出汗等有碍生活的症状）在第一次吃了中药汤剂以后就有所缓解，就会增加她的治疗的信心，进而就提高她的依从性，对患者的治疗有首治效应的正反馈。
围绝经期综合征的病机比较复杂，常是虚实互见、寒热混杂且涉及多个脏腑，辨证一般属于复合证型，所以张老认为其组方用药必须统筹兼顾攻补兼施而又应有所侧重，应当从患者的实际出发，要明辨证情，分清主次，给予相对合理的治疗。通常以补肾(滋肾阴、补肾阳或阴阳双补)，同时在疏调气机的基础上灵活配合滋阴降火，宁心安神，清热除烦，健脾化湿。如有淤血或者痰凝，则要行瘀、祛痰。根据病情灵活配合会起到协同增效的作用。
在临床加减化裁上：
潮热、腰膝酸软、耳鸣盗汗，便干尿黄、夜间咽干，经色红量少，舌赤无苔、脉细数等阴虚内热现象者，可酌加生地、知母、黄柏、枸杞、桑椹、地骨皮等。
汗出过多者加浮小麦、枣仁、牡蛎等。
经量过多者可加海螵蛸、阿胶等。
形寒肢冷，尿清便溏、白带清稀而多，面色白光白，舌淡胖而润，喜热恶凉等阳虚现象者，可加巴戟天、补骨脂、仙茅等。
阳虚寒盛的，可加附子、肉桂、鹿角胶。
口淡无味，不思饮食、四肢无力，苔腻脉濡等脾虚现象的，可以加入山药、苍术、砂仁、鸡内金、陈皮、麦芽等健脾开胃，促进运化功能，用后天的水谷精气来陪补先天的不足。
张老认为，疏调宁坤汤还可以推广运用于卵巢早衰的绝经综合征的治疗。绝经综合征与卵巢早衰的患者的发病年龄是不一样的，但是它们有很多的共同之处。比如说它们两者病机均是属于肾虚为核心，并且涉及肝、脾、心、任脉、冲脉以及胞宫等等。皆因肾精的匮乏而冲任失养而精血无源，肝失疏泄，气机不利，而导致的血滞成瘀，脾运不健则气血生化无源，湿聚痰生，水不济火则心阳独亢，阴不敛阳则潮热火生，从而出现雌激素低的一系列临床症状。
绝经综合征的治疗过程中应当补肾填精为主，同时要滋养冲任，维护胞宫畅旺，胞宫维护好了，经血也就可以畅旺。还要进行疏调气机，疏肝解郁。还要健脾以开生化之源。从患者的具体的实际情况出发运用一些活血、通经、祛痰、化湿的药物，以统筹兼顾，又有侧重的灵活运用。为了加强方药的补肾、滋阴、扶阳、填精的作用，可以加入当归、熟地、鹿角胶、紫河车粉等药物，诸药配伍，以提高治疗效果。
今天就暂时讲到这里，下期我们继续谈疏调气机汤加减化裁之临床运用。
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